Asepsie et chirurgie dentaire

06/07/2018

Le champ stérile dans le domaine dentaire

Article du Dr Gema Maeso

Toute intervention chirurgicale prévoit l’exécution d’une incision qui peut être infectée par les micro-organismes couvrant les surfaces dans la salle d’opération.

Grâce à un protocole correct pour la création d’un champ stérile, le risque d’infection causé par la présence de bactéries qui ne vivent généralement pas dans la cavité buccale peut être réduit au minimum.

Organiser les espaces et les instruments, suivre les procédures et les modalités correctes pour le lavage et l’habillage, préparer au mieux le champ chirurgical permet non seulement de prévenir l’infection de la plaie chirurgicale, mais aussi de protéger les patients tout en protégeant également les opérateurs du risque d’infections croisées.

Implantation et développement du protocole aseptique

Toutes les surfaces qui nous entourent dans une salle d’opération sont couvertes de micro-organismes qui, durant l’intervention, peuvent atteindre la plaie chirurgicale et provoquer des infections, avec des conséquences négatives tant sur le succès de l’opération que sur la santé du patient. De plus, si elles ne sont pas gérées correctement, elles peuvent engendrer des infections croisées entre un patient et l’autre, entre le médecin et le patient et vice versa.

L’adoption de mesures préventives aseptiques au cabinet dentaire a été approfondie et élargie avec l’apparition et l’utilisation d’implants en dentisterie et le développement rapide de l’implantation.

Nous savons cependant que la bouche est la cavité septique par excellence et que donc, en dentisterie, la stérilité absolue n’existe pas, même lorsque nous créons un champ stérile. Dans ce cas, il est question de stérilité relative étant donné que la salive est, par définition, contaminée. En effet, la différence entre « propre et stérile » a toujours fait l’objet de discussions dans le domaine de la chirurgie buccale.

L’implantation orale est également caractérisée par un autre paradoxe. Les implants dentaires ostéointégrés posés dans un environnement bactérien ont un taux d’échec compris entre 0 et 1,1 %, similaire aux implants posés par arthroplastie dans un environnement presque stérile. Cependant, comparés aux fixations transmuqueuses qui traversent la muqueuse et relient l’épiderme à l’environnement interne, le taux d’échec atteint 23 %. Pourquoi ce type de fixation présente-t-il dans d’autres parties du corps un niveau d’échec aussi élevé, alors que dans la bouche ce n’est pas du tout le cas ?

Au départ, cela a été attribué au pouvoir antimicrobien de la salive, bien que cette hypothèse ait été écartée du fait que la salive est le principal moyen d’adhésion bactérienne. Le rôle du liquide gingival créviculaire pour avoir une composition similaire au sérum sanguin a également été exclu. En fait, la cause la plus évidente de ce succès est la vitesse de guérison de la muqueuse buccale comparée à celle d’autres tissus.

Une meilleure tolérance du système immunitaire oral a en outre été constatée. La plaie chirurgicale orale est caractérisée par une diminution des cellules inflammatoires (moins de neutrophiles, de macrophages et de lymphocytes T par rapport aux plaies cutanées), ce qui implique une réponse inflammatoire plus faible qui peut expliquer ce taux de réussite. (1,2)

En 1993, Scharf et Tarnow ont mené une étude comparant le taux d’ostéointégration des implants posés en présence d’un champ stérile par rapport à ceux posés dans des conditions de propreté. Il en est résulté un taux d’ostéointégration sans différences statistiquement significatives, ce qui ne veut pas dire, toutefois, que les choses peuvent être faites de n’importe quelle manière.

Les infections dentaires existent et peuvent compromettre la faisabilité d’un implant ou la période postopératoire de l’intervention. (3)

Étant donné que les réclamations pour négligence sont assez fréquentes aujourd’hui, il convient d’intervenir dans un environnement le plus aseptique possible.

Il est par conséquent essentiel de fournir un champ stérile correct. Si à la pose de l’implant, la surface de ce dernier touche la peau du patient (ou toute autre surface contaminée), il faut alors jeter l’implant en entier. Étant donné le coût élevé des implants, il est important d’éviter de tels « accidents ». L’adoption d’un champ stérile standardisé permettra d’éviter ces problèmes tandis qu’un bon protocole réduira au minimum le temps de préparation. (4)

Infections croisées et technique aseptique

Plus la surface couverte par les champs stériles est grande et plus la probabilité de contamination lors de chaque intervention chirurgicale se réduit. En présence d’une plaie chirurgicale, les micro-organismes du patient se répandent facilement dans l’environnement et risquent d’infecter le patient suivant ou nous-mêmes.

Bon nombre des complications qui surviennent pendant et après l’intervention chirurgicale pourraient être évitées par l’adoption d’une bonne technique aseptique. Après une intervention chirurgicale avec implantation de biomatériaux stériles, l’organisme répond par la formation d’un film et par une réaction immunologique à ce matériau. Selon leurs caractéristiques physiques et chimiques, les bactéries adhèreront plus ou moins fortement. La croissance de micro-organismes peut conduire à la maturation du biofilm et à l’apparition d’infections difficiles à éradiquer, y compris avec des antibiotiques (5,6).

Les instruments antiseptiques sont l’un des éléments dont nous disposons pour contrôler les bactéries dans l’écosystème bucco-dentaire. Un antiseptique est une substance qui peut éliminer un grand nombre de bactéries sur les tissus vivants sans causer aucune lésion. La chlorhexidine s’est avérée être l’antiseptique le plus efficace au niveau bucco-dentaire. L’utilisation de cet antiseptique s’est avérée efficace dans la prévention de la bactériémie postopératoire si le rinçage est effectué avant l’intervention chirurgicale (6).

Il a été démontré que l’utilisation d’antibiotiques avant l’intervention chirurgicale permet de lutter contre les infections postopératoires. Une étude comparant l’utilisation de 2 g, 3 g et 1 g avant l’intervention chirurgicale et de 500 milligrammes toutes les 8 heures, pendant les deux jours qui suivent par rapport au placebo (sans antibiotiques), a souligné un risque beaucoup plus faible d’infections postopératoires dans le premier cas. L’utilisation d’antibiotiques postopératoires ne donne lieu à aucune différence statistiquement significative. (7)

Modalité de préparation d’une salle d’opération en vue de la chirurgie dentaire

Il faudra essayer juste avant l’intervention de réduire au minimum la présence de micro-organismes tout autour du patient. Il est par conséquent essentiel de préparer un champ stérile. Un élément est considéré comme stérile s’il y a moins d’une chance sur 1 million qu’un micro-organisme vital ait survécu à la procédure de stérilisation, c’est-à-dire que l’élimination de la charge microbienne est telle que le niveau d’assurance de stérilité (S.A.L.) ne descend pas sous 10-6.

Lors de la préparation des espaces pour l’intervention chirurgicale, il est donc approprié de diviser la salle dédiée en deux zones :

ZONE STÉRILE : là où se trouve le matériel stérile et le personnel stérile. Cet espace comprend le fauteuil où sera installé le patient avec ses champs stériles. Une table recouverte d’un champ stérile où seront placés les instruments et les boîtes de la chirurgie. Le personnel qui travaillera dans cette zone doit se laver les mains chirurgicalement. Malgré l’utilisation de gants stériles, le lavage des mains reste essentiel.

La présence d’un assistant stérile est appropriée, bien que les grandes cliniques prévoient généralement la présence d’un instrumentiste. L’assistant stérile positionnera sur la table d’opération le matériel et les champs stériles. L’instrumentiste est une figure qui doit avoir un excellent rapport avec le chirurgien étant donné qu’il s’agit de la personne qui fournira les instruments dans l’ordre habituel, ainsi que les fraises et tout autre matériel nécessaire à l’intervention.

ZONE NON STÉRILE : cette zone est délimitée par une ligne imaginaire. Cette zone est prévue pour tout le personnel non stérile ou le personnel de terrain. La fonction du personnel non stérile est d’aider le personnel stérile à se laver les mains et à placer les blouses chirurgicales. Le personnel non stérile est chargé d’ouvrir le matériel et de préparer le patient en lui mettant la charlotte et les couvre-chaussures pour la zone chirurgicale et en lui fournissant le rince-bouche à base de chlorhexidine.

Pour que l’intervention se déroule dans les meilleures conditions possibles, il est avant tout essentiel que la salle choisie :

  •  ait été préalablement nettoyée avec un désinfectant et que les faux plafonds soient exempts de tout objet ;
  •  soit la plus isolée du passage des patients et du personnel étranger à l’intervention chirurgicale ;
  •  présente des portes fermées pour empêcher la circulation d’aérosols qui pourraient contaminer la plaie chirurgicale.

Le personnel dans la salle doit porter des vêtements appropriés : pyjama de bloc en coton avec des lignes simples, chaussures appropriées, calot (qui doit couvrir tous les cheveux), lunettes et masque. Les bagues, montres et bracelets doivent être enlevés avant de commencer. Toute éventuelle blessure sur les mains doit être recouverte d’un pansement imperméable.

Avant d’entrer dans la salle, vous devez porter un calot, des couvre-chaussures, un masque qu’il faudra parfaitement adapter au pont du nez sur lequel seront positionnés les lunettes ou l’écran de protection.

Il est très important de disposer de tout le matériel nécessaire avant l’intervention chirurgicale. L’existence de protocoles écrits aidera à ne rien oublier. En plus de tout l’équipement, des instruments et des biomatériaux, il faut également disposer de tout le matériel à usage unique à utiliser durant le traitement. En plus des champs stériles, des gaines, des lignes d’irrigation, des blouses, des calots, etc. ; des kits stériles ont été prévus avec presque tout le nécessaire pour ne rien oublier. Il faudra ensuite positionner tout le matériel sous sachet dans la zone non stérile.

L’assistant chargé du champ stérile procédera ensuite au lavage chirurgical des mains. (9).

À noter que les gants de protection ont une efficacité et une durée limitées dans le temps. Ils présentent en outre des micropores plus ou moins grands. Les gants en latex et en nitrile sont ceux qui ont une meilleure qualité et une durabilité accrue, tandis que les gants en vinyle sont ceux qui ont le plus de défauts au niveau de leur structure, c’est-à-dire ceux qui se déchirent le plus souvent.

Dans une étude menée sur les gants chirurgicaux (d’une qualité et d’une épaisseur supérieures à celles normalement utilisées pour l’exploration), 15 % des micro-perforations ont été observées après 90 minutes d’utilisation. (10, 11, 12)

Les gants ne protègent pas seulement le patient mais également ceux qui les portent. À noter, en cas de piqûre accidentelle avec port des gants, que seulement 50 % du volume du sang de la seringue pénètre, ce qui permet de réduire le risque de transmission de la maladie. Aucune donnée statistiquement significative démontre que l’utilisation de gants doubles ou triples est efficace dans la prévention des infections croisées, bien qu’ils réduisent le risque de perforation du gant le plus près de la peau.

Comment se laver les mains chirurgicalement

Compte tenu de ce qui précède, il faudra systématiquement décontaminer les mains avant l’intervention chirurgicale. Des études démontrent que se laver les mains avec un antiseptique est aussi efficace que d’utiliser des solutions hydroalcooliques. Parmi les produits de nettoyage des mains, le savon à la chlorhexidine est plus efficace que le savon à l’iode povidone. (9)

Le lavage des mains consiste essentiellement à frotter vigoureusement ces dernières avec une solution savonneuse pour éliminer la saleté, les micro-organismes et les cellules épithéliales. Il s’agit d’éliminer autant que possible la flore habituelle et transitoire pour éviter les infections du champ chirurgical et les infections chirurgicales.

Recommandations : les ongles doivent être coupés au préalable. Ce sont les coins et les fissures qui rendent le nettoyage difficile. De la même manière, le vernis à ongles cache aussi de petits espaces dans lesquels les micro-organismes peuvent se nicher.

Ne pas utiliser de bagues ni de bracelets pouvant entraver le nettoyage et retenir les micro-organismes. Hydrater les mains régulièrement : des mains bien hydratées augmentent le bon état et la résistance de la peau. Il existe quatre types de lavage des mains :

Le lavage hygiénique

Effectué avec du savon neutre de la manière suivante :

  •  avant de commencer la visite ;
  •  entre un patient et l’autre ;
  •  après être allé aux toilettes ;
  •  avant de porter les gants ;
  •  après avoir touché du matériel sale ou contaminé.

Se savonner les mains en les frottant, y compris entre les doigts en éliminant toute la saleté des ongles, puis rincer abondamment. Sécher ensuite avec un essuie-tout à usage unique et fermer le robinet avec un morceau de papier. Ne pas le fermer avec la main de manière à ne pas annuler l’effet du lavage et à ne pas se contaminer de nouveau.

Lavage antiseptique

Le lavage antiseptique se compose de deux parties. La première phase prévoit le lavage hygiénique décrit ci-dessus et la deuxième phase l’utilisation d’une solution désinfectante hydroalcoolique pour éliminer la saleté, la matière organique et les microbes résidents et transitoires.

Lavage avec une solution alcoolique

Il sera effectué dans des endroits dépourvus de robinets pour se laver les mains. Se frotter les mains vigoureusement avec la solution pendant 30 secondes, si elles devaient se sécher avant, les mouiller à nouveau.

Lavage chirurgical

À effectuer avant l’intervention. Il permet d’éliminer la flore aussi bien résidente que transitoire. Il faudra pouvoir disposer d’un robinet pouvant être actionné avec le coude, le genou ou le pied, une brosse jetable, un savon antiseptique à base de povidone iodée ou de chlorhexidine (des études indiquent que la chlorhexidine est la meilleure) et deux serviettes stériles. L’idéal est d’utiliser des brosses jetables imprégnées.

Tout au long de l’intervention, tenir les mains plus haut que le reste du bras. Cela empêchera aux micro-organismes au niveau du coude d’atteindre la zone propre.

  1. Ouvrir le robinet et mouiller les deux bras jusqu’au coude.
  2. Imprégner la brosse avec du savon et après l’avoir humidifiée, commencer à laver du bout des doigts vers le coude.
  3. Les mouvements doivent être répétés dix fois, sauf pour les ongles et les coudes, pour lesquels 20 répétitions sont nécessaires.
  4. Commencer par un des deux bras en lavant du bout des doigts jusqu’au coude. Commencer par les ongles avec 20 répétitions, les doigts, les espaces interdigitaux, le dos des mains, la paume, le poignet, l’avant-bras et le coude. Rincer ensuite le bras, brosser et passer à l’autre bras. Répéter l’opération.
  5. Enfin, rincer les deux bras, fermer le robinet avec le coude et sécher soigneusement les deux mains. Chacun avec une serviette en tapotant sur les bras, sans frotter, du bout des doigts jusqu’au coude. (13,14)

Port de la blouse d'opération

Après s’être lavé les mains, enfiler la blouse. Les blouses chirurgicales sont pliées vers l’arrière de sorte que la partie qui n’est pas stérile (en contact avec le corps) puisse être touchée en premier. Il existe deux procédures pour le port de la blouse :

  • Procédure autonome : allonger la blouse avec deux doigts et enfiler les bras dans les manches. Un assistant non stérile la lacera derrière, car cette zone est considérée comme non stérile.
  • Procédure assistée : l’assistant, qui est déjà stérile et habillé, offre à l’autre opérateur la blouse pour l’aider à s’habiller. L’assistant sur le terrain la lacera par derrière.

Port des gants pour une intervention chirurgicale

Avec les mains et les bras levés vers le haut, atteindre la zone chirurgicale. L’assistant non stérile a déjà ouvert un champ chirurgical et la blouse stérile. Les vêtements chirurgicaux sont pliés pour faciliter la technique autonome de l’habillement.

Enfiler les bras sans les secouer et l’assistant lacera la robe dans le dos. Le dos est considéré comme non stérile.

L’assistant ouvrira ensuite les gants en laissant l’enveloppe interne exposée. L’ouvrir comme s’il s’agissait d’un livre en laissant les gants à découvert. Avec le pouce et l’index et d’un seul mouvement, glisser la main, prendre le bord du gant à partir du pli et introduire la main en laissant le poing plié. Avec cette main, insérer l’autre gant dans le rabat pour le tenir et insérer l’autre gant dans l’autre main en un seul mouvement.

Il est très important qu’il n’y ait aucun contact entre le gant et la peau du bras lors de sa mise en place. Il est à présent possible d’étirer les gants sur la blouse.

Il est extrêmement important de ne plus toucher ce qui n’est pas stérile. Il ne faudra plus ajuster le masque ou toucher des surfaces non recouvertes. Dans le cas contraire, changer les gants.

Préparation du champ chirurgical stérile

Positionner le tissu stérile sur la surface de travail.

L’assistant non stérile ouvrira le matériel. Mettre le matériel sur le champ, sans toucher l’aspirateur, insérer la canule chirurgicale stérile.

Positionner correctement les gaines des tuyaux sans toucher d’objet non stérile. Il ne sera plus possible ensuite de le remettre dans son support car cette opération contaminerait à nouveau l’aspiration. Fermer le dessus avec un adhésif pour qu’il ne tombe pas.

À l’aide de films adhésifs transparents stériles, couvrir les zones généralement utilisées telles que les poignées de lampe ou le moteur du système.

Introduire ensuite la ligne d’irrigation stérile dans le contre-angle et l’assistant non stérile le reliera au sérum physiologique et au moteur pour les implants. En cas d’utilisation de l’irrigation externe, il est important de savoir que le sérum est contaminé après la première introduction de la seringue pour absorber le sérum. Certains distributeurs de sérum irriguent continuellement sans devoir contaminer le sérum chaque fois qu’on le perce.

Conduire à présent le patient dans le champ stérile.

Avant d’entrer, l’assistant non stérile lui fournira des couvre-chaussures, une blouse et un calot. Le patient doit entrer dans la salle déjà habillé.

De la chlorhexidine à 0,12 % lui sera administrée pour qu’il puisse se rincer pendant 60 secondes. Par la suite, la zone périorale du patient sera nettoyée avec de la chlorhexidine ou de la povidone iodée. Pour ce faire, tremper une gaze dans la solution et effectuer des mouvements du centre de la bouche vers la périphérie.

Positionnement du champ stérile sur le patient

La couverture du patient a été réalisée à partir de morceaux de coton et de pinces positionnées comme un turban en ne laissant que la zone périorale exposée. Pour ce faire, positionner un chiffon stérile sur l’appui-tête du patient, en l’étendant et en le croisant sur le visage pour le fixer ensuite à l’aide de pincettes.

Positionner ensuite un autre champ en le fixant au champ précédent à l’aide des pinces des deux côtés de façon à ce que seule la zone périorale reste exposée. Cette procédure a toutefois été remplacée après l’apparition des champs stériles à usage unique. En fait, il existe aujourd’hui des champs à fenêtre avec adhésif qui peuvent être parfaitement fixés à l’endroit où sera effectuée l’intervention. Le mieux serait d’utiliser un champ stérile sans adhésif et de le fixer à l’aide d’un autre champ en U avec adhésif sur la tête.

Une alternative valable est représentée par les champs anti-panique, des produits spéciaux avec une fenêtre transparente pour les yeux, afin de permettre au patient de voir ce qui se passe autour de lui et d’éviter les angoisses.

Pendant l’intervention, il est très important de ne pas toucher ce qui n’est pas recouvert d’un matériel stérile. Les portes doivent être fermées et il vaut mieux empêcher le personnel de passer par l’extérieur. Tout le personnel interne doit porter des couvre-chaussures, des masques et des calots.

Au terme de l’intervention, enlever tous les champs et les vêtements contaminés. Ranger le bistouri et le matériel de coupe dans le boîtier approprié. Le masque sera le dernier élément à enlever en défaisant en premier le nœud inférieur puis le nœud supérieur. En effectuant cette opération dans le sens inverse, le masque tomberait avec la partie contaminée sur le cou.

Tout le matériel autoclavable sera soumis à un processus complet de décontamination, de lavage et de stérilisation. Le cabinet sera ventilé et un nettoyage méticuleux y sera effectué, tant du mobilier que de l’aspiration. Il est très important de suivre un protocole clair pour éviter les infections croisées dans la salle

Sécurité, qualité et succès en chirurgie dentaire : le champ stérile

Les protocoles et procédures de création d’un champ stérile améliorent la chirurgie et empêchent que les biomatériaux utilisés soient contaminés avant d’entrer en contact avec le corps, ce qui préjuge du résultat de l’intervention.

De plus, ils protègent le patient d’une éventuelle contamination de la plaie chirurgicale du fait que les bactéries qui ne sont pas dans un état normal dans l’environnement buccal peuvent coloniser la plaie chirurgicale et causer de graves complications postopératoires qui peuvent entraîner de graves problèmes.

En plus de protéger le patient, ils protègent également les opérateurs (grâce aux vêtements) et, ayant couvert la plupart des surfaces du cabinet, ils protègent également les patients qui seront reçus plus tard.

Article du Dr Gema Maeso

Bibliographie

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